Ulcus Cruris

Die Leiden der jungen Frau K. – Teil 1: was die Pedale eines Fahrrades verursachen kann. (Ulcus cruris venosum)

Eckart.Schuster 32 comments

Mittwoch, dem 21.04.2010 kam Frau K. in das Wundzentrum. Damals in Schweringen. Ihre Hausärztin hatte Ihr geraten, doch mal mich zu konsultieren. Das war vor Weihnachten 2009 gewesen. Sie hat lange gezögert. Zu oft wurde sie bereits enttäuscht! Statt kleiner wurden die Wunden größer und es spielte keine Rolle, ob die Konsultationen stationär, oder ambulant stattfanden.
1993 oder 94 passierte es, berichtete Sie mir. Ich stieß mich an meinem Fahrrad (Pedale) im Urlaub. „Der Arzt hatte mir eine Salbe aufgetragen, die höllisch brannte und dann eine Binde drummgewickelt.“ Manchmal war eine Kruste drauf, aber so richtig „zu“ war die Wunde nie wieder. Irgendwann kam dann das linke Bein hinzu. In einem Krankenhaus hat man mir das linke Bein so stark gewickelt, dass ich es vor Schmerzen nicht aushielt. Ich bat die Schwestern, das doch zu ändern. Sie sagten nur, das muss jetzt 7 Tage so bleiben. Nach 7 Tagen hatte sich die Wundsituation stark verschlimmert. Da gehe ich nie wieder hin, erzählte sie mir. Nicht alles berichtete Sie am besagten Mittwoch, denn in Ihrer Situation war Ihr nicht nach Erzählen zu Mute.
Schmerzen, auf der VAS „8“ als Dauerschmerz, beim Verbandwechsel dann steigernd auf „10“ werden von Ihr angegeben. Ihre Lebensqualität, gemessen mit den Aussagen des Würzburger Wundscore ergibt 84 (von maximal 85) Punkten. Man beantwortet 17 Fragen, indem man eine von 5 möglichen Antworten ankreuzt. Hinter jeder Antwort steht eine Schulnote von 1 bis 5. Also 17 Punkte wäre traumhaft. Bei der Frage No. 15 habe ich die Werte vertauscht. Ich bin der Meinung, wenn jemand glaubt, seine Wunde wird zuheilen, eine bessere Lebensqualität hat, als einer, der davon nicht überzeugt ist. Somit ist der Punktwert „5“ zu hinterlegen  für die Antwort „nicht“. Insgesamt sind 19 Fragen zu beantworten. Mehr Infos? Siehe Link!


Jeden Tag wechselte Sie sich meist selbst den Verband. Ihre Ärztin hatte Ihr einen Non adhesiven Schaum in der Größe 40×70 zum Schluss (letzten 365 Tage) verordnet, rezeptiert. Dazu Langzugbinden und, wo das Wundsekret schnell heraustrat, diverse Saugkompressen. Den Schaum benötigte sie täglich neu! Ich habe dies mehrfach nachgefragt. In den letzten 365 Tagen war das so, gab Sie an. Man kann also nicht behaupten, hier hat man auf das Budget geschaut. Nein, über 83000,00 € belegen das Gegenteil. Ich meine, viel zu viel ausgegeben!
Frau K. liebt Hunde. 3 liebenswerte Vierbeiner bereichern die Familie. „Wenn ich mir den Verband gemacht habe, waren die natürlich nicht in dem Zimmer, Herr Schuster“ erzählte sie. Nun, wahrhaftig nicht, aber Ihre Spuren, in Form von Hundehaaren, fand ich zu hauf auf Ihren Wunden. Mittels anatomischer Pinzette entfernte ich jedes Haar und die dabei auftretenden Schmerzen taten allen Beteiligten weh.
Auf ein auf den Quadratcentimeter genauen Wert, betreff Wundgröße, verzichtete ich. Ich hätte eine Folie um das Bein legen müssen, dann am Wundrand mit einem Farbstift auf die Folie gezeichnet. Diese dann abgenommen, aufgeklappt gelegt und fotografiert. Ich bin und war der Meinung, bei dieser Wundgröße kommt es nicht auf 1 cm² mehr oder weniger an. Das Vermessen hätte unnötig weitere Schmerzen verursacht. Ich fotografierte von allen Seiten.
Die Schmerzen zu lindern und die sichere Aufnahme des Wundexsudates waren als erstes unser gemeinsames Ziel. Frau K., Jahrgang 46, 170 cm groß und 110 Kilogramm schwer und meiner Person (60, 174,75).
Ihr Hausarzt hatte bereits gegen die Schmerzen Paladon verordnet. (Anwendungsgebiet des Wirkstoffs: Hydromorphon. Hydromorphon ist ein sehr stark wirksames opioides Schmerzmittel. Angewendet wird es bei starken und stärksten Schmerzen, zum Beispiel nach Operationen, Unfallverletzungen oder bei Tumorschmerzen. Es ist ein ideales Schmerzmittel zur Behandlung chronisch starker Schmerzen. Es wird vor allem auch bei älteren Patienten eingesetzt, weil es im Körper sehr schnell abgebaut wird und dadurch nebenwirkungsärmer ist als Morphin. Quelle: http://medikamente.onmeda.de)

Die Anzahl der Tabletten zusammengezählt ergab 18 mg Tagesdosis. Diese Dosis erhöhten wir um rund 50%, fragten-holten uns die Erlaubnis mit zusätzlich Novamin 4×2 Tbl. das Palladon zu kombinieren. Frau K. erhielt ein Schmerztagebuch und eine VAS Skala um den Schmerz in seiner Stärke 4x am Tag (feste Zeiten) zu dokumentieren. Paladon und Novamin wurden nun zu festen Tageszeiten eingenommen. Das Tagebuch brachte sie zu jeden Verbandwechsel mit. Die Werte wurden in die EDV übertragen und der Hausärztin übermittelt. Zu Beginn der Behandlung wurde so alle 48 Stunden die Dosis des Palladon erhöht. Heute gibt Sie Schmerzstärken von 2 bis 4 (bei Verbandwechsel) an und ist mit der Tagesdosis einverstanden, möchte aber auch nicht mehr nehmen.
Verband: nach gründlicher Reinigung mittels sterilen Vlieskompressen (statt Mullkompressen betreff Schmerz) und Lavanid 1 (in der Regel wurden pro Unterschenkel 150 -200 ml benötigt) brauchte ich anfangs das 1,5 fache des Hydrofiber (Ag) der Größe 20x30cm pro Unterschenkel, rechter Unterschenkel zusätzlich 1x 10×10. Das ganze wurde abgedeckt mit Superabsorber entsprechender Größe. Schlauchverband, Kompression mittels Kurzzugbinden (8 und 10 cm).
Intervall jeden 2. Tag. So hatte Frau K. schon mal einen Tag Ruhe vor mir.
Die hier gezeigten Bilder wurden am besagten 21.04.2010 aufgenomen. Sie sind nicht als Sensation gedacht (keines der hier gezeigten), sondern sollen das beschriebene untermauern.

 

 

Granulox Teil 4

Eckart.Schuster No Comments

Fazit: zur Visite vom Dezember 2013 hat sich leider nichts großartig geändert. Zentral gut Durchblutetes Granulationsgewebe welches zu den Wundrändern der Senkrechten zunehmend Livide wird.
Mit den Angehörigen (führen die Verbandwechsel durch) besprochen, das vorhandene Material bis zur nächsten Verbandvisite weiter zu nutzen. Schwerpunkt war noch ein mal die Wundreinigung.

Im Artikelbild (Übersichtsaufnahme) ist noch einmal gut sehen, dass der Defekt sich im Narbengewebe befindet.

Aktuelle Wundsituation vom 21.01.2013

Aktuelle Wundsituation vom 21.01.2013

2013_01_21_0360

Die Leiden der jungen Frau K.- Teil 2: Zwischenbericht September 2010, „es tut sich schon was“ (Ulcus cruris venosum)

Eckart.Schuster 2 comments
30.09.2010

30.09.2010Frau K war skeptisch.
Zwei Tage sollte der Verband halten? Sie wartete förmlich darauf, dass das Wundexsudat aus dem Verband rauslief. Passierte nur nicht. Gewöhnungsbedürftig war auch der Kompressionsverband. So etwas kannte Sie bis dato nicht. Nach wenigen Tagen empfand sie diesen schon sehr gut.

30.09.2010Er gab Ihr halt und dieses Gefühl war gut!
Die Schmerzustände wurden erträglicher. Der Verband hielt und so konnten wir uns über die Ursache ihrer Erkrankung unterhalten. Ein Thema war das Übergewicht. Abnehmen ist nicht einfach. Jeder, der das mal machen musste/wollte, weiß das. Dazu kommt, ohne Essen  geht es nicht. Frau K. braucht u.a. Eiweiß, Vitamine (A und C) und Zink. Bis heute hat sie bereits über 12 kq abgenommen. Wir freuen uns über jedes weitere Gramm.
Bilder entstanden am 30.09.2010

30.09.201030.09.201030.09.2010

zum 21.04.2011 geht es hier weiter…und kein Vergleich zu dem was Ihr hier seht. Es wird!

Granulox, Teil 3: und ich sah, es ist Granulation!

Eckart.Schuster one comments

Ein bisschen Weihnachtlich diese Überschrift. Aber ich habe mich gefreut. Versprechen ist das eine, aber funktiniert es auch? Nun, in diesem Fall wohl. Die Wunde besteht seit gut 3 Jahren.  Am 20.12.2011 wurde mir die Wunde vorgestellt.

Sie wurde bis zum 20.12.2011 mit einem Hydrokolloid extra dünn 3x wöchentlich (durch einen Pflegedienst) versorgt. Dies hielt ich nicht für optimal. In meine Dokumentation, unter Vorschlag an den Arzt, schrieb ich daher folgendes:

„Der Defekt befindet sich zwischen Narbengewebe. Es ist davon auszugehen, das zum einen die Durchblutung in diesem Gebiet nicht optimal ist und auch der Rückfluss behindert ist.
Auch ist Frau (NAME) Betreff Mobilität sehr eingeschränkt. Viel Sitzen, wenig laufen. Daher Empfehlung des Tragens eines Kompressionsstrumpf und bis geliefert das Anlegen eines Kompressionsverbandes.

Hydrokolloide entziehen Sauerstoff und regen so die Neubildung von Gefäßen an. In dieser Hautregion/Narbengewebe wird dies schlecht gehen. Extra dünn bedeutet, es ist nur sehr wenig Exsudataufnahme möglich.
Ein Schaum (selbsthaftend, extra dünn/lite, Größe 7,5×7,5) wäre Kostenneutral. Würde aber das Budget insgesamt senken, da nur 2 Verbandwechsel/Woche benötigt würden.“

Der Arzt stimmt diesem Vorschlag zu. Die Wundfläche hatte ich gemessen mit 1,51 cm². Ab März 2012 war diese halbiert und veränderte sich nicht mehr im wesentlichen.

Was ich nun am 04.12.12 gesehen habe, stimmt mich optimistisch, das Fehlende gefunden zu haben, um eine komplette Abheilung zu erreichen. Das Procedere,  jeden 2. Tag einen Spühstoss Granulox – Abdeckung mit Aquacel foam adh. – Wechsel jeden 4. Tag, wird so weiter durchgeführt. Tagsüber trägt Sie Kompressionsstrümpfe CCL II. Die Wundreinigung erfolgt mit Prontosan.

In der Mitte der Wunde ist deutlich (vom Gesamtumfang der Wunde ein Drittel) frisches, gut durchblutetes Granulationsgewebe zu sehen.

Granulox, Teil 2: keine wesentliche Veränderung nach 5 Wochen

Eckart.Schuster 2 comments

Die Angehörigen haben jeden 2. Tag (seit 02.10.12) durch einen kräftigen Sprühstoß Granulox aufgebracht. Jeden 4. wechselten sie die Wundauflage (Aquacel foam Adhesive, 10×10 /seit September auf dem Markt/Fa. Convatec). Natürlich wird die Wunde vorab mit Prontosan Wundspüllösung mittels STERILEN Kompressen gereinigt!
Die Wunde selbst besteht seit 5 Jahren. Die Fraktur zog sich die Patientin im Alter von 15 Jahren zu. Heute ist sie 85 Jahre alt. Ihre Mobilität ist stark eingeschränkt.
Negative Reaktionen auf Granulox, bzw. Aquacel Foam gab es nicht.

Fazit: wer mehr erwartet hat, sollte nicht Entäuscht sein. Ende Dezember wissen wir mehr. Ich werde dann auch versuchen dies etwas ausführlicher zu behandeln.

Granulox

Eckart.Schuster 4 comments

Eigentlich wollte ich längst einen Erfahrungsbericht über Granulox geschrieben haben. Zum einen habe ich zur Zeit sehr viele Wunden zu versorgen. Zum anderen war aber auch „meine Frau K“ dafür ungeeignet. Siehe Bericht Teil 11.

Nun, gestern habe ich nun wieder begonnen es bei einer Patientin, Ulcus im Narbengewebe nach Fraktur des Schienbein zu behandeln. Im November fogt der Bericht. Hier die Ausgangssituation. Proceder: Reinigung mit Prontosan, jeden 2. Tag aufsprühen des Granulox, wechsel des Aquacel foam adh. jeden 4. Tag. Patientin trägt Kompressionsstrumpf.

Die Leiden der jungen Frau K.- Teil 3: Hoffnung, Zuversicht, Motivation und die Krankenkasse spart (Ulcus cruris venosum)

Eckart.Schuster one comments
R-Bein

R-Bein

Beschreibung des Verbandwechsel (beider Unterschenkel)

Entfernen des alten Verbandes. Wundreinigung: CAVE, große Blutungsneigung! Daher: vorab mit Octenisept oder Prontosan angefeuchtete sterile Vliwasoftkompressen um den Unterschenkel legen. Weitere Spülflüssigkeit zugeben und einwirken lassen. Mit einer weiteren Kompresse den nicht abgedeckten Teil reinigen. Kompressen entfernen, über der Wunde ausdrücken, eventuell Hyperkeratosen entfernen, Umgebung abtrocknen, Hautpflege.

Hydrofiber (Ag) und Schaumstoff über die gesamte Wunde überlappend aufbringen. Mit Tg schlauch fixieren. An der Ferse eine Saugkompresse fixieren. Grund: Überschüssiges, zu schnell abfließendes Wundexsudat soll aufgefangen werden. Kompressionsverband mit 2 Kurzzugbinden (8 und 10 cm) – TG Schlauch (Zehen bleiben FREI!) – Mollelast haft.

Anmerkung: wenn die 8cm Kurzzugbinde unterhalb der halbierten 15×17 Schaumstoffwundauflage verbleibt, verhindert dies ein Runterrutschen der Wundauflage (auch im geringen), somit weniger Reibung und Blutungsneigung.

 

 

Dies klingt einfach und zeitlich überschaubar. Nun, es besteht ein hoher Venendruck und trotz 80mg Palladon Tagesdosis ist der Wundschmerz allgegenwärtig, halt zum Aushalten (VAS 2-4). Palladon retard (Gabe alle 12 StuL-Bein frontnden) wird kombiniert mit Novamin 4x 2 Tabletten (alle 6 Stunden). Frau K. fühlt sich damit gut eingestellt. Der Versuch, die Dosis zu vermindern, wurde als negativ empfunden. 

Anmerkung: Patienten meinen ja, wenn die Schmerzen durch die Medikamenteneinnahme erträglich geworden sind, man könne nun die Medikamente weglassen, wenigstens teilweise. Anschließend wird dann wieder über die Zunahme der Schmerzen geklagt. Der Wunsch, wenig Medikamente einnehmen zu müssen, ist natürlich verständlich.

Das Kommen zum Verbandwechsel fiel Frau K. anfangs schwer. Die letzten 5 Jahre waren für Sie ein einziger Leidensweg und Sie fragte sich, was soll denn da jetzt anders werden? Anders war aber z.B. die Botschaft: wir haben ein gemeinsames Ziel und Frau K. muss nicht nur die Verbandwechsel über sich ergehen lassen. Vielmehr hat sie viele Aufgaben zwischen den Verbandwechseln zu erledigen. Laufen und Liegen statt Sitzen und Stehen! Gewicht reduzieren bei gleichzeitiger optimaler Ernährung (Eiweiß- und vitaminreiche Kost). Tagebuch führen betreff des Schmerzmanagement. Die wichtigste Botschaft: wir geben uns erst dann zufrieden, wenn Frau K. zufrieden bzw. es gut findet.

R-Bein-außen

So wurde aus der Hoffnung Zuversicht.

„Kleine Sünden“, wie z.B. das Fensterputzen führten sofort zu Verschlechterungen der Wunden.

Im Ergebnis führte dies aber auch bei Frau K. zu Erkenntnissen wie:      mindestens 1x am Tag die Beine an der Wand für gut 30 Minuten in die Höhe zu strecken. Dies vermindert den Venendruck deutlich. Das ergibt weniger Wundexsudat, weniger Blutungsneigung.

Absolut  motivierend.

(die Fenster werden natürlich jetzt von jemand anderen geputzt)

Zum Schluss noch ein paar Zahlen.

Würzburger Wundscore: Ausgangspunkt war 84, nun 60 Punkte.R-Bein-innen

Wundmaße: das rechte Bein von 28,5 cm Länge auf 14,3 cm bei einer Anfangs gesamtausdehnung von 425 cm² nun bei 95,5cm² Wundfläche. Linkes Bein von 18,6 cm Länge und 258 cm², nun 8,8 cm Länge und 48,47 cm² Wundfläche

Kosten: von 2009 zu 2010 wurden, wie berichtet, für 83.000 € Wundauflagen von der Praxis verordnet. Ich habe nun für die Wundauflagen 27.800 € ausgegeben, also eine Ersparnis von 55.200 €.

Hautpflegemittel und Wundspüllösungen (pro Verbandwechsel 200 ml) wurden von Frau K. selbst bezahlt. Krankenkassen übernehmen die Kosten der oben aufgeführten Lösungen nicht.L-Bein- innenL-Bein-außen

 

Die Leiden der jungen Frau K.- Teil 4: „Herr Schuster, denken Sie daran, ich trage Pumps!“ (Ulcus cruris venosum)

Eckart.Schuster 5 comments

So werde ich nun fast am Ende des Verbandwechsel meist ermahnt. Natürlich immer dann, wenn ich den Kompressionsverband anlegen möchte. Ich freue mich! Es ist der Ausdruck gesteigerter Lebenqualität schlechthin. Die Verantwortung übernehme ich selbst gerne.

Nun könnte ich schreiben, alles verläuft zur besten Gesundheit. Könnte schreiben, alles nach Plan. Nach welchem Plan? Auch wenn die Wundheilung gute Fortschritte macht: der Weg geht nicht immer nur nach „oben“. Wer kennt dies nicht?

Durch die lange „Vorbehandlung“ inkl. der „Belastung Hunde“ haben sich zwei Bakterienstämme fest auf der Wund eingenistet.

Morganella morganii und Staphylococcus aureus

Im Kompendium Mikrobiologie (Dr. Sabine Engels Dr. Stephan Schauseil und Dr. Andreas Gehrt), Medizinische Laboratorien Düsseldorf, ist nachfolgendes zu lesen:

>>Klinik
Morganella morganii ist Erreger von Harnwegsinfektionen,
im Krankenhaus auch von Atemwegs-,
Wund- und generalisierten Infektionen.
Bei Kindern wird M. morganii auch als Ursache
von Enteritis und bei Erwachsenen von ruhrähnlichen
Erkrankungen genannt, wobei spezifische
Pathogenitätsfaktoren nicht bekannt
sind.<<<
Staphylococcus aureus

>>Vorkommen
S. aureus ist bei 20-50% der Menschen normaler Kommensale der Hautoberfläche, insbesondere im Bereich der vorderen Nasenhöhle, im Rachen und in geringerem Umfang auch im Darm. Die Nachweisfrequenz ist im Krankenhausbereich generell höher. Aussehen, grampositive, meist in Haufen gelagerte Kokken. Die Übertragung erfolgt typischerweise durch Schmierinfektion und im Krankenhaus auch durch direkten Kontakt zwischen Patienten, Ärzten und Pflegepersonal.<<<<<

Nun der Anruf der Hausärztin, „es hilft nichts richtig, am besten, so der Rat des Labors (Hannover), Antibiotika absetzen“.

Wir beschlossen, nur auf lokale Maßnahmen zurückzugreifen.

Die Wunde UND Umgebung (gesamter Unterschenkel, beide) wurden mit dem Produkt „Debrisoft“, welche mit Prontosan getränkt waren, gereinigt. Der Wundschmerz war nicht größer als bei der Reinigung mit sterilen Kompressen/Prontosan. Auftragen von Prontosan Wundgel und Suprasorb X + PHMB. Die umliegende Haut wird gepflegt mit einem Gemisch aus Allpresan und Kortikoid 0,1% Creme. Abdeckung mit Mepilex, Kompressionsverband.

Ich war Betreff des Exudataufkommen und der Aufnahme skeptisch und wurde eines besseren belehrt.

14 Tage später ergab der Kontrollabstrich keinen Nachweis mehr des Staphylococcus aureus, weiterhin reichlich Wachstum von Morganella morganii. Allerdings: keine Infektionszeichen, inkl. (absolut) KEIN Wundgeruch. Das neu gebildete Epithelgewebe sieht sehr gut aus, es kommt kaum zu Keratosenbildungen bzw. bluteten die Wunden wesentlich weniger. Auch während des Debridierens. Frau K. berichtete aber, das es vermehrt zwischen den Verbandwechseltagen „zu Brennen an den Unterschenkeln kam“. Debrisoft wird nur noch auf der Wunde, 1x die Woche eingesetzt. Seitdem ist Besserung eingetreten. Zur Zeit reichen 2 Verbandwechsel in der Woche aus, also alle 3 bzw. 4 Tage.

 

Die Leiden der jungen Frau K.- Teil 5:aktuelle Bilder aus Oktober 2011(Ulcus cruris venosum)

Eckart.Schuster 4 comments

Die Wunden verkleinern sich weiter. Aktueller Verbandwechselintervall ist 2x wöchentlich bei beiden Unterschenkel. Die Wundversorgung mit Hydrofiber und Schaum empfindet Frau K. angenehmer als mit Suprasorb X + PHMB. Wir fangen aktuell an die Schmerzmedikation zu reduzieren.

Rechter Unterschenkel (28.10.2011)

Eine weitere Gewichtsabnahme wurde leider bisher nicht erreicht. Aber wer kennt dieses Problem mit dem Abnehmen nicht? Allerdings kann Sie nun schon Turnschuhe tragen, für Spaziergänge mit den Hunden.

 

Linker Unterschenkel (28.10.2011)

Die Leiden der jungen Frau K.- Teil 6:Bilder vom 30.11.2011 (Ulcus cruris venosum)

Eckart.Schuster one comments

Der letzte Monat in diesem Jahr hat nun begonnen. Der linke Unterschenkel zeigt sehr gute Fortschritte.

Man sollte sich aber mit Prognosen zurückhalten!

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Der rechte Unterschenkel ist noch nicht so weit. Der Hautdefekt war aber hier auch wesentlich größer.

 

 

 

 

 

 

 

 

Die Schmerzmedikation konnte weiter verringert werden. Aktuell beträgt die Dosis weniger als 10 mg am Tag.

Verbandwechselintervall 2 x wöchentlich: Reinigung mit Prontosan (angewärmt), Aufbringen von Prontosan Woundgel X und Abdecken mit Mepilex. Kompressionsverband.

Die Leiden der jungen Frau K.- Teil 7:Problem Hyperkeratosen, Bilder vom 14.01.2012 (Ulcus cruris venosum)

Eckart.Schuster 6 comments

Leider gab es eine Verschlechterung der Wundsituation Linker Unterschenkel. Grund waren sicherlich Hyperkeratosen, die zu spät abgetragen wurden. Wird die Haut zu derbe, hart, fängt sie an zu reißen, Flüssigkeit wird freigesetzt und schafft so unterhalb der Hyperkeratose einen Defekt. Nun trage ich öfters diese Hyperkeratosen ab, absolut unblutig, sehr Zeitaufwendig!

Positiv ist, Frau K. benötigt keine Gehhilfen mehr. Mobilität wird also besser. Schon seit langem darf der Ehemann bei den Verbandwechseln anwesend sein. Die Stimmung während der Verbandwechsel ist ausgesprochen gut. Intervall 2x wöchentlich.

 

  

Die Leiden der jungen Frau K.- Teil 8: alles wieder auf dem Wege (Ulcus cruris venosum)

Eckart.Schuster 15 comments

Die Aufnahmen vom 27.01.12 belegen, es wird! Was habe ich geändert?

                                 Bisher führte ich die Kompression ohne Polsterung durch. Den meisten Patienten wird es zu warm, zu dick der Verband und die Bereitschaft zur notwendigen Kompression sinkt. Keratosen werden nun bei jedem Verbandwechsel (2 in der Woche) mittels Skalpell Fig 15 abgetragen. Dies geschieht unblutig. Denn es wird nur die Keratose abgetragen. Vorab gründliche Reinigung mittels angewärmter (in der Mikrowelle bei 300 Watt für 1 bis 2 Minuten auf Körpertemperatur) Prontosan Wundspüllösung. Vor Beginn Überprüfung der Temperatur am Knie der Patientin. Dabei wird auch (ca. jedem 4 Verbandwechsel) Debrisoft mit eingesetzt. Frau K. gehört zu den 4% (lt. Hersteller) der Menschen, die über Schmerzen beim Einsatz von Debrisoft klagen. Das Debrisoft reinigt aber wesentlich besser als eine herkömmliche Kompresse. Der gesamte Unterschenkel wird gereinigt (natürlich nicht alles mit Debrisoft). Schließlich kann die Patientin dies nicht tun, da ja der Kompressionsverband alles abdeckt. Defekte werden aktuell mit Suprasorb X + PHMB versorgt und mit Mepilex abgedeckt. Umliegende Haut wird mit Allpresan Pflegeschaum unter Zusatz von Kortikoid 0,1% Creme versorgt. Schlauchverband, Polsterung, Kompression. Zeitbedarf für den kompletten Verbandwechsel: 60 Minuten für beide Unterschenkel. (Bild 1 – 3 oben Rechter Unterschenkel, nachfolgend linker Unterschenkel.)

                                                

Ein privater Pflegedienst könnte nun 21,03 € der Krankenkasse in Rechnung stellen. Für einen Kompressionsverband mit Wundversorgung sind eigentlich 10,60 € vereinbart. Aber der Höchstbetrag für einen Einsatz beträgt 21,03 € und so muss der Betrag für zwei Wundversorgungen von 21,20 € um 17 Cent gekürzt werden. Eine eventuelle Medikamentengabe, ja ein weiterer Verbandwechsel an einer anderen Körperstelle wären ebenfalls damit abgegolten. Leistungen aus der Pflegeversicherung würden extra abgerechnet werden. Bei Frau K. fallen keine an.

Fairerweise muss erwähnt werden, wären die Wunden sehr klein (die Größe spielt keine Rolle), keine Keratosen zu entfernen, also ein wesentlich geringerer Zeitaufwand, der Zeitbedarf spielt nämlich auch keine Rolle: es wären auch 21,03 €.

Also: alles wieder auf dem Wege?

Es ist nicht ein Problem der Krankenkassen bzw. der Vertragsparteien. Nein, es ist eines von vielen Spiegelbildern unserer Gesellschaft. Wie wichtig sind uns soziales Handeln, das Mit – und Füreinander. Wer sozial tätig ist, der soll vom Lob, eventuell der Huldigung (Orden an die Brust) seiner Bemühungen leben. Geld soll der auch noch erhalten? Nein, das benötigt die Gesellschaft für andere Dinge. Zum Beispiel wollen sich die Politiker mal so eben Ihre Diäten in NRW um 500 €/Monat erhöhen. Weil, mit etwas über 10000 €/Monat kommt man schlecht über die Runden. Verständlich?!
Was für uns wichtig ist, zeigt sich jeden Werktag vor 20 Uhr in der ARD. Bevor es um Menschen geht, also die Nachrichten von Menschen über Menschen aus aller Welt gesendet werden, werden die Nachrichten von der neuen/alten (?)Religion gesendet, dem Geld. Die Kirche dafür nennt man Börse. Eine Aktie kaufen bedeutet mehr Arbeit, sie stellt einen höheren Wert dar, als einen Menschen über 24 Stunden Sicherheit und Geborgenheit zu geben. So, im Sinn, wiedergegeben eines „Börsianer = ein Verkünder des Glaubens in Geldangelegenheiten“ schon vor Jahren in einer Talksendung, als er sich über die hohen Pflegekosten Betreff seines Angehörigen beklagte. Darauf der damalige Minister: da werden wir was machen. Diese Kosten müssen gesenkt werden. Also: Soziale Tätigkeiten haben keinen Wert in unserer Gesellschaft.
Geld ist eigentlich eine vernünftige Lösung, um erbrachte Leistungen sich gegenseitig zu vergüten. Nur sollte die Leistung im Mittelpunkt stehen und nicht das Geld.

(Vergütungspreise Stand Oktober 2010, Niedersachsen)

Die Leiden der jungen Frau K.- Teil 9: aktueller Stand 23.03.2012 (Ulcus cruris venosum)

Eckart.Schuster 3 comments

Bisher wurden die Wunden mit Aquacel Ag (Hydrofiber) abgedeckt. Dies habe ich mit Einführung des neuen Hydrofiber, Aquacel Extra, Anfang Februar auf diesen abgeändert. Frau K. berichtet über eine weitere Reduktion des Schmerzstärke. Der Hautschutz ist verbessert. Trocknet nicht an und läßt sich somit besser wieder entfernen. Die Kompression versuche ich mit weniger Druck aufzubringen. Ich denke, das dies der Keratosenbildung entgegen wirken wird.

 

 

 

 

 

 

 

 

Die Leiden der jungen Frau K.- Teil 10: das 2. Behandlungsjahr in Kurzform (Ulcus cruris venosum)

Eckart.Schuster one comments

Nun, ich gebe keine Prognosen mehr ab. Aber die Fortschritte sind unverkennbar und es ist schwer vorstellbar, dass beide Unterschenkel große Wunden hatten.

Interessant ist, die Lebensqualität, gemessen mit dem Würzburger Wundscore hat sich im zweiten Jahr nicht groß geändert. Wurden zu Beginn meiner Behandlung 84 (von 85) Punkte (Schnitt 4,94) ermittelt, so kamen wir vor einem Jahr auf 60 Punkte (3,52) und nun auf 59 Punkte (3,47). Man könnte also zum Schluss kommen, „da tut sich nichts“. Also keine Verbesserung für die Patientin. Wer aber die Bilder aus Teil 3 mit diesen hier vergleicht, sieht ohne ein zweites mal hinschauen zu müssen: da tat sich sehr viel! Auch an der Mobilität ist die Verbesserung zu sehen. Zu Beginn der Behandlung (2010) konnte sie nur mit Hilfe von Unterarmgehhilfen laufen. Eines Tages brachte Sie diese tragend mit, um sie nach der Behandlung zu benutzen. Akuell benötigt sie keine Gehhilfen mehr, sie gehören der Vergangenheit an.

Schmerz: zwischenzeitlich benötigte Sie kein Medikament der WHO Stufe 3. So hatte ich berichtet. Nun, es war doch besser diese wieder regelmäßig ein zu nehmen. Nicht mehr in der Dosierung von Ende 2010 (80 mg Tagesdosis), sondern 40 mg wurden zwischenzeitlich wieder benötigt. Seit Anfang dieses Monats vermindern wir  in 4 mg Schritten die Dosis. Ein Schritt = 4 Tage.

Rechts wurden seit dem 21.04.2010 245 Verbandwechsel (aller 2,99 Tage) und links 233 Verbandwechsel (aller 3,14 Tage) durchgeführt.

Wie bereits berichtet. Von 2009 zu 2010 hatte die Krankenkasse 83 Tausend Euro für Wundauflagen ausgegeben. In meinem ersten Behandlungsjahr (2010 zu 2011) wurden Verbandauflagen (und „zubehör) im Wert von 27.800 Euro und nun im zweiten im Wert von 24.200 Euro benötigt.

Rechtes Bein, außen

Die Leiden der jungen Frau K.- Teil 11: nach einem Rückschlag nun in die Zielgerade bezüglich linker Unterschenkel? (Ulcus cruris venosum)

Eckart.Schuster 4 comments

Eigentlich wollte ich bei Frau „K“ Granulox ausprobieren. Am rechten Unterschenkel. Gezielt Innenseite. Dort hatte sich zwar gut Epithelgewebe gebildet. Dieses fand aber keinen „Anschluß“ an die Umgebung. Das hatte ich schon länger beobachtet und mit Frau K darüber gesprochen. Wie es nun soweit war, trat eine Vermehrung von Exsudat, verbunden mit Wundgeruch, auf.  Verlust von Epithelgewebe aussen. Der Abstrich brachte keine neuen Erreger zu Tage. Weitere Infektionszeichen gab es nicht. Da ich die Wunden mit PHMB haltigen Woundgels schon immer versorgt habe, musste ein neues Konzept her.  9 Verbandwechsel mit Medizinischer Honig, Diprogenta für die Umgebungshaut, Hydrofiber mit Ag. Vorab Reinigung mit einer Polihexanid Lösung. 3 Wochen, 3 Verbandwechsel in der Woche. Anschließend wurde der Honig wieder ersetzt durch Prontosan Wound Gel X. Das Ergebnis kann sich sehen lassen. Die Bilder stammen vom 26.09.2012.

Am linken Unterschenkel war von dem nichts zu beobachten. Ich hatte diesen Unterschenkel bereits vermessen lassen für einen Kompressionsstrumpf (Flachstrick). Ziel: Frau K sollte sich Duschen können. Beide Beine vom Wasser gleichzeitig fernhalten geht aber nicht. Da ich nun auf dem linken Unterschenkel haftende Verbandmaterialien (Aquacel foam adh.) aufbringen konnte (die ja ein Duschen zulassen), musste ich nur sicherstellen, dass Sie nach dem Duschen mit Kompression zu mir kommen kann. Die Verbandwechsel finden nicht in der Häuslichkeit statt. Nach 15 jahren hat Sie nun wieder einen Strumpf getragen. Ein total neues Gefühl.

Ich könnte sagen, da muss Sie durch – warum so viel getue. Aber Wunden heilen nicht nur durch das Anlegen und Wechseln der Verbände. Unsere Seele benötigt genauso zuspruch. Der Mensch muss behandelt werden. Frau K tut das gut, das Selbstwertgefühl steigt. Sie schaut sich Ihre Beine liebevoll an. Sie wird gesund.  Daher glaube ich, wir haben die Zielgerade bezüglich des Linken Unterschenkel erreicht. Etwas mutig, denn das rechte Bein hat uns gezeigt, es kann immer etwas passieren.

Linker Unterschenkel, aussen

Linker Unterschenkel, innen

 

Rechter Unterschenkel, aussen

Rechter Unterschenkel innen

Teil 12: die Zielgerade bezüglich linker Unterschenkel ist lang….(Ulcus cruris venosum)

Eckart.Schuster No Comments

Nicht das die Wundsituation sich verschlechtert hat, aber es dauert! Daran „Schuld“ haben sicherlich die Staphylokokken. Um diese zu minimieren werden die Unterschenkel im Wundrandbereich mit Diprogenta versorgt. Das hilft, aber es braucht halt seine Zeit. Die Keimbesiedelung ist bei Frau „K“ hatte über die Jahre genug Zeit sich zu „entwickeln“.

Am Procedere habe ich nichts verändert. Die Unterschenkel werden mit Prontosan mittels sterilen Kompressen und/auch mit Debrisoft gereinigt. Umgebungshaut wie oben beschrieben zzgl. Allpresan Pflegeschaum, Aquacel foam non adh. Kompressionsverband

Alle Bilder von heute, dem 28.12.2012

Linker Unterschenkel, außen

Linker Unterschenkel, außen

Linker Unterschenkel

Linker Unterschenkel

Linker Unterschenkel, innen

Linker Unterschenkel, innen

Rechter Unterschenke, innen

Rechter Unterschenke, innen

Rechter Unterschenkel

Rechter Unterschenkel

Rechter Unterschenkel, innen

Rechter Unterschenkel, innen

Teil 13: Geduld, Exsudatmanagement, Hydrofiber (Ulcus cruris venosum)

Eckart.Schuster No Comments

Die „Zielgerade“ bezüglich „linker Unterschenkel“ währt nun bereits 4 Wochen. Ich glaube nicht, es mit irgendetwas beschleunigen zu können. Die Reinigung findet mit Prontosan/sterilen Kompressen statt. Auch setze ich Debrisoft ein (1x die Woche). Keratosen trage ich mittels Skalpell/Pinzette bei jedem Verbandwechsel unblutig ab. Sie sind weniger geworden, treten aber weiterhin auf. Entfernt man sie nicht, hat man schnell ein Problem. Als Wundauflage setze ich den ersten Schaumverband der Fa. Convatec ein: „Aquacel foam non Adhesive“ in der Größe 15×15 (2 Stück) für den linken Unterschenkel, sowie 20×20 + 15×20 je 1x für den rechten Unterschenkel. Er besteht aus einer Kombination Hydrofiber und Schaum. Intervall aller 4, maximal 5 Tage. Wundumgebung wird mit Diprogenta/Allpresan versorgt. Kompressionsverband mit Tg Schlauch, Cellona Polsterwatte, Rosidal Kurzzug, Peha Haft.

Rechter Unterschenkel, Front

Rechter Unterschenkel, Front

Rechter Unterschenkel, innen

Rechter Unterschenkel, innen

Rechter Unterschenkel, außen

Rechter Unterschenkel, außen

Linker Unterschenkel, Front

Linker Unterschenkel, Front

Linker Unterschenkel, außen

Linker Unterschenkel, außen

Linker Unterschenkel, innen

Linker Unterschenkel, innen

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