Informativ

Hinterfragen, Anschauen lohnt sich (Diabetischer Fuß)

Eckart.Schuster No Comments

„Herr Schuster, Sie müssen mal schauen ob ich am Linken Fuß eine Wunde habe. Ich selbst sehe keine, aber ich habe starke Schmerzen am Fußballen.“ So begrüßte er mich und setzte sich auf den Podologenstuhl (viel besser als eine Liege) in der Arztpraxis. Während ich nun den Fuß nach Defekten absuchte erzählte er mir, dass er vor 14 Tagen auf die Hüfte und Hinterkopf gefallen sei und vor ein paar Tagen auf sein rechtes Knie. Wir waren uns einig, normalerweise verursacht dies ja keine Schmerzen im linken Fuß. Aber seit dem hatte er diese Schmerzen. Ich konnte nichts finden was seine Beschwerden verursacht. „Wie alt ist die Weichbettung des Schuhes?“ fragte ich und erhielt die Antwort: „so ein Jahr“. Müsste sie eigentlich noch ok sein sagte ich und schaute sie mir nicht an. Dies war mein Fehler.
Glücklicherweise arbeite ich ja nicht alleine. Der Arzt betrat den Raum, las sich das Dokumentierte nach Begrüßung durch, schaute sich den Fuß UND die Weichbettung des Schuhes an. Die ist zu hart stellte er fest. Sie brauchen eine neue! Ja, und da kam mir „die Erleuchtung“ und ich erklärte dem Patienten: „natürlich, sie fielen auf das Rechte Knie und da dies Beschwerden nun verursachte, entlasteten Sie dies in dem Sie das Linke Bein stärker belasteten. Das war/ist für die Weichbettung zu viel gewesen und deshalb haben Sie nun die Schmerzen.“ Eine Diabetisch Adaptierte Weichbettung ist aber ein muss um Verletzungen am Fuß vorzubeugen. Es war absolut richtig das er die Praxis aufsuchte.

Exsudatmanagement, fängt im Kopf an………

Eckart.Schuster 5 comments

Die meisten werden bei Exsudatmanagement Wunden im Bereich der unteren Extremitäten sich vor Augen führen. Und viele werden schon völlig unzureichendes gesehen haben. Verbände komplett durchnässt, inkl. des Schuhwerkes. Und dann fragt man sich, kann man dies nicht besser machen. Musste hier, z.B. ein Hydrokolloid, aufgebracht werden? Warum kein Schaum, kein Hydrofiber, kein Superabsorber? Hydrofiber mit Schaum oder Superabsorber ist dabei noch kombinierbar.

Nun, das richtige aus zu wählen, das fängt im Kopf des Behandlers an und so möchte ich hier berichten, das es sich nicht immer nur um Exsudat Bein abwärts es sich handelt. Nein, auch das Exsudat kann von „ganz oben“ kommen.

Am 18.August erhielt ich den Notruf. Ein 84 Jahre alter männliche Patient war aus dem Krankenhaus entlassen worden. Diagnosen:

Hochdifferenziertes Plattenepithelkarzinom, G 1, vom Aufbau her entsprechend einem Keratoakanthom, GTD 8,4 mm am Oberkopf zentral mittig. Cornu cutaneum auf bowenoider aktivischer Keratose KIN Grad HI mit Übergang in ein initiales Plattenepithelkarzinom, GTD 2,0 mm hochparietal links   Plattenepithelzellkarzinom, G II, Nx Mx, GTD 2,1 mm Hinterkopf rechts. Z.n. multiplen Epitheliomen Capillitium, Rumpf und untere Extremität.

Die Karzinome hatte man komplett ausgestanzt. Wie zu sehen teils bis auf die Schädeldecke. Man hatte dem Patienten ein paar Hydrokolloid Platten der Größe 10×10 mitgegeben. Derjenige, der diese Versorgung aufgebracht hatte, wusste auch, was dem Patienten wiederfahren wird. Wundexsudat wird vom Kopf abwärts sich seinen Weg suchen. Um dies zu vermeiden, legte der Behandler Kompressen über „seinen“ Wundverband. (Dieses „Kunstwerk“ hatte ich leider spontan schon zu Beginn meines Besuches entfernt, daher kein Bild) Gebracht hätte dies allerdings nicht den gewünschten Erfolg. Es sah nur absolut lächerlich aus.

Im Brief war weiter zu lesen, dass der Patient sich in 4 Wochen zur Transplantation wieder einfinden sollte. Ich sagte ihm, dass eine Transplantation wahrscheinlich nicht notwendig sei.

Procedere: Vorsichtiges Entfernen der Wundauflagen mit Auffangen des Exsudates. Gründliche Reinigung mit Prontosan und gründliche Rasur der Kopfhaut (wo der Verbandstoff zum aufliegen kam). Grund: Haare heben den Verband an. Luft kann ungehindert zur Wunde und trocknet diese aus. Aufbringen des Hydrofiber (Wunde tiefer als 5mm) und abdecken mit Mepilex Border. Durch die Krümmung des Kopfes mussten die Ränder zusätzlich fixiert werden. Nachts trug er zur Sicherheit einen Schlauchverband (zur Mütze umfunktioniert) Intervall: 2x pro Woche. Aller 3 bzw. 4 Tagen. Nun, der Patient hat sich nach 4 Wochen nicht vorgestellt.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Politik? Politik!

admin No Comments

Was „springt“ für die Menschen mit chronischen Wunden aus unserer Politik herraus? Werden Sie überhaupt gesehen?

Wie werden Leistungen Betreff der Behandlung von Menschen mit chronischen Wunden in unserer Gesellschaft gesehen. Ich höre Sie sagen: „großartig, das machen Sie gut“, „sie haben einen verantwortungsvollen Beruf“ usw. Aber vom Lob allein kann man keine Brötchen und dergleichen bezahlen, kann man sein Leben nicht bestreiten.

Ich werde auf dieser Seite in Artikeln Zeitzeugen hier zu Wort kommen lassen (wenn Sie es zulassen). Werde Berichten, wie mein Antrag auf Zulassung auf Heilkunde so in den Wirrungen der Krankenkassen bearbeitet wird.

Der Antrag wurde ab dem 24. März 2012 bis 15. Mai 2012 bei mehreren Krankenkassen gleichzeitig gestellt.

Unter anderem bei der AOK – Niedersachsen, Barmer-GEK, DAK, Landwirtschaftliche Krankenkasse Niedersachsen – Bremen und einer der vielen Betriebskrankenkassen, der Bahn BKK.

Beantworten wir uns die Frage: wie lange dauert die Umsetzung eines Gesetzes, Richtlinie usw. vom in Kraft treten bis zur Implementierung, des damit arbeiten.

Wie ehrlich sind die Krankenkassen zu sich selbst? Sie zeigen auf uns Gesundheitspartner, vermelden (angebliche) „Schlechtigkeiten“, das nicht korrekte arbeiten. Frei nach dem Motto: „wer so arbeitet, verdient nicht bezahlt zu werden, keine Erhöhung der Leistungsvergütung usw.“

Aber: wer im Glaushaus sitzt, sollte nicht mit Steinen werfen…… Also: schauen wir uns den Werfer „Krankenkasse“ mal an. Es geht nicht um den Sachbearbeiter mit dem der Versicherte spricht. Nein es geht um die Menschen, die in den Krankenkassen die Vorgaben unserer Politik Real umzusetzen haben, die die „Finanzminister“ der Krankenkassen sind.

UND:

Es geht um schwerstkranke Menschen.

Ärgerlich, wenn „Experten“ keine „Experten“ sind.

Eckart.Schuster No Comments

Anfang Februar rief mich eine „alte Bekannte“ an und fragte an, ob ich Ihr helfen könnte. Vor Jahren hatte sie ein Platzbauch nach einer Darmoperation und dies hatten wir erfolgreich zur Abheilung gebracht. „Machen Sie auch Beine?“ hörte ich Sie fragen. „Sind Sie noch tätig?“ die zweite Frage. Beides bejahend wurde ein Termin vereinbart. Sie hatte sich das Bein, Unterschenkel oberhalb Knöchel, gebrochen. Das ganze war mit einer Platte versehen worden. Sie bekam einen Infekt, Platte musste raus – ein Ulcus blieb und wurde mit einem Schaum entsprechender Größe versorgt.

BMI über 35, Mobilität stark eingeschränkt, sichtbare Varicosis, Knöchelbrachialindex 0,9 (ermittelt mittels Doppler).

Neben der Wundauflage wurde meist auf das Anlegen einer Kompression verzichtet.

Ich erkläre Ihr, dass neben den Wundauflagen natürlich eine Kompression (Verband) notwendig sei. In diesem Gespräch erzählte Sie mir, dass der eine, oder andere Arzt da auch was gewickelt hat. Aber den Sinn verstand Sie nicht und da das Knie „dick“ wurde, hat Sie die Binden entfernt. Ich konnte sie überzeugen die Kompression (Schlauch-Kurzug 8/10 cm-Schlauch-Fixation mittels Haftbinde) zu tolerieren und die „Goldene“ Regel: 3xS = SITZEN ; STEHEN ; SCHLECHT/3xL = LAUFEN ; LIEGEN ; LOBENSWERT zu befolgen. Die Angst, einer erneuten Operation (Hauttransplantation) verflog schnell. Die Wunde (Anfangs 7,59 cm²) aber doch mit 4 -5  mm recht Tief, flachte innerhalb von 14 Tagen schnell ab und nach 30 Tagen war die Wunde in ihrer Größe auf 2,58 cm² geschrumpft. Zwei Verbandwechsel (in 10 Tagen) und das Ulcus gab es mal, so dachte ich.

Bei Operationen im Bauchraum gibt es natürlich Verwachsungen. Diese können Komplikationen, wie z.B. einen Ileus (Darmverschluss) verursachen. Starke Schmerzen im Abdominalbereich, Winde gehen nicht ab, kein Stuhlgang sind typische Symptome. Mit dem Verdacht auf einen Ileus musste Sie sich nun in einem Krankenhaus vorstellen.

Natürlich gibt es in jedem Krankenhaus einen mindestens einen Wundexperten und neben der akuten Situation wurde sich auch des Ulcus am Bein „angenommen“.

Man schnitt kurzerhand den kompletten Kompressionsverband auf und deckte das ganze mit einem Pflaster zu. „Mehr sei nicht mehr notwendig“ die dazugehörige Erklärung. Der Bitte, einen Kompressionsverband wieder anzulegen, wurde nicht nachgekommen.

Die Patientin hatte Glück. Kein Ileus! Aber auch „Pech“, denn das Epithelgewebe war verschwunden und der Defekt hatte seine „alte“ Größe wieder, wenn auch ohne Tiefe. Wasser, Wundexsudat spült alles weg und läßt Defekte schnell größer werden. Bei jedem Dammbruch (Hochwasser) in der Natur gut zu beobachten.

Ärgerlich, wenn Experten also keine sind.

Wenn der Hautdefekt als geschlossen angesehen wird….

Eckart.Schuster 4 comments

Sehr oft hört man, „die Wunde war schon einmal zu“, „die geht immer mal wieder auf, ich weiß auch nicht woran das liegt“ usw.

Die Frage ist, war der Defekt tatsächlich abgeheilt?
Eher nicht. Getrockneter Biofilm sieht für den Laien wie Haut aus. Darunter fühlen sich Bakterien sehr wohl und haben Sie sich ordentlich vermehrt „Platzt die Wunde“ für den Laien wieder auf.
Bild links: der Patient wollte nun die Bestätigung hören. Abgeheilt! Kein Exsudat im Verbandstoff (Mepilex Border light 4×5)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Bild rechts: die Wunde gereinigt. Zu früh gefreut?

Nun, das Risiko einer Wundinfektion besteht immer, vor allem bei sogenannten Bagatellwunden. Also kleinen Hautdefekten, die man nicht „so ernst“ nimmt. Das hat der Patient verstanden und hat sich bedankt.

Ursache nicht außer Acht lassen (Dekubitus)

Eckart.Schuster No Comments

Ich erhielt den Auftrag, „schauen Sie sich doch mal diese Wunde an“. Sie will einfach nicht abheilen und wir haben schon alles versucht.

 

 

 

 

 

 

 

 

Ein junger Mann, Jahrgang 76, hatte vor 20 Jahren einen Motorradunfall. Als Folge war sein rechter Arm komplett ohne Funktion. Er „hing“ leblos am Körper. Der junge Mann wollte, dass der Arm ihm abgenommen wird. Es fand sich kein Arzt. Nun, er lernte und konnte auch wieder Fahrrad fahren. Eines Tages, vor ca. 15 Jahren, stürzte er beim Fahrradfahren und verletzte sich am Ellenbogen des gelähmten Armes. Eine Platzwunde war die Folge und diese wollte einfach nicht zuheilen.

Keiner fragte sich: warum?

Ich besuchte Ihn und beobachtete. Als er sich hinsetzte, legte er seinen Arm auf der Tischplatte ab. Ich fragte, tun Sie das immer? Er bejahte und beim näheren Betrachten der Wunde konnte man dies auch gut sehen. Aus der Platzwunde war ein Dekubitus geworden und viel zu oft kam Druck auf die Wunde. So ein (lebloser) Arm wiegt was!

Ich erklärte Ihm das Problem und als erste „Notlösung“ fertigten wir aus Schaumstoff eine Schiene an, die im Gebiet des Ellenbogengelenkes ein Loch erhielt. Überzogen mit TG Schlauch wurde sie angelegt, sobald er sich hinsetzte. Der Ellenbogen wurde nicht mehr belastet. Sah natürlich alles ein wenig primitiv aus.

Er benötigte eine richtige Prothese, die speziell auf seinen Arm abgestimmt, nur von einer orthopädischen Fachwerkstatt angefertigt, werden konnte. Die Kosten wurden natürlich von der Krankenkasse übernommen. Allerdings, nachdem ein Kostenangebot eingeht. Das bedeutet: es geht nicht von heute auf morgen! Um es zu beschleunigen, sende ich die Wunddokumentation der Krankenkasse zu. Nun sind alle notwendigen Akteure im Boot.

Insgesamt waren 20 Verbandwechsel mit Tegaderm foam adh. entsprechender Größe (anfangs kombiniert mit Aquacel Ag Betreff Exsudat Management und Bakteriologie) notwendig. Reinigung erfolgte mit Prontosan/steriler Kompresse. Begründung für die Wahl dieses Produktes: der große Haftrand gibt einen guten Spielraum für das Gelenk, das Produkt löst sich auch bei Bewegungen nicht ab. Der Patient braucht bei der Durchführung der Grundpflege (Duschen) keine Sorgen betreff Kontamination Wasser/Seifengemisch usw. haben.

Fazit: der Sturz war Auslöser, der immer wieder auftretende Druck die Ursache des nicht Abheilen. Ohne Druckentlastung keine Heilung!

Kosten, die Mär von den 10 Minuten

admin No Comments

Verbandstoffe werden von der Industrie nicht ohne Gegenwert abgegeben. Dies ist logisch, auch wir wollen für unsere Leistung einen gerechten Gegenwert. Über „gerecht“ ließe sich natürlich trefflich „streiten“. Der Wettbewerb untereinander bringt zwar keine Preisangleichung, dafür aber eine Vielzahl von Verbandstoffgrößen zutage. Das Aufnahmevolumen von Wundexsudat, die Wärmeisolation der Wunde von der Umwelt ist genauso unterschiedlich wie die Abgabe (abdampfen ; Gasaustausch). Es gibt haftende und nicht haftende Verbandstoffe. Vor allem haftende Produkte können allergische Reaktionen hervorrufen. Vieles ist also bei der Auswahl der optimalen Wundauflage zu bedenken. Durch die Auswahl der Verbandstoffe erreicht man nun auch eine unterschiedliche Verweildauer/Wundruhe und somit eine unterschiedliche Anzahl an notwendigen Verbandswechseln. Diesen sollte kein Betroffener selber durchführen. Es reicht NICHT, sich einfach nur die Wundauflage auszutauschen. Diese Vorgehensweise führt zu den höchsten Kosten (die Leiden der jungen Frau k. -Teil 1) ohne Heilung!
Deshalb muss aber niemand nun ständig die Arztpraxis aufsuchen und in überfüllten Wartezimmern sich die Zeit vertreiben. Der Arzt hat die Möglichkeit, eine Verordnung häuslicher Krankenpflege dem Betroffenen mitzugeben. Dieser sucht sich einen Anbieter, einen ambulanten Pflegedienst, und beantragt die Leistung „Verbandwechsel“ bei seiner Krankenkasse. Nun gibt es Experten, die behaupten, die Krankenkasse gibt einen Minutenwert, angeblich 10, diesen Pflegediensten vor. Wenn dies so wäre, dann könnte man sehr gut verhandeln! Leider stimmt es nicht und es gibt auch nicht die eine Leistung „Verbandwechsel“, sondern eine Vielzahl von Leistungen, die im Zusammenhang stehen.
Natürlich haben die Krankenkassen mit den ambulanten Diensten Verträge geschlossen.  Zu jeder Leistung gibt es eine Beschreibung und eventuell zusätzliche Hinweise. Ist die Leistung “ Richten von Medikamenten für eine Woche“ genehmigt, so kann daneben nicht noch eine tägliche, orale Medikamentengabe abgerechnet werden. Das Wechseln eines Schmerzpflasters wäre aber möglich. Es wurde aber nicht nur für alle Leistungen (über 30) jeweils ein Preis festgelegt, es wurden auch zwei Höchstsummen für einen Hausbesuch vereinbart. Zumindest in Niedersachsen ist dies so.

Auch die Vergütung der Anfahrt ist geregelt und am Wochenende, feiertags und nach 20.00 Uhr wird die Summe verdoppelt. Werktags erhalten private Anbieter aktuell  3,37  €. Betreut man zwei Personen im gleichen Haushalt, halbiert sich die Summe. Gleiches gilt für das gleichzeitige Erbringen von Leistungen der häuslichen Krankenpflege (SGB V) und Leistungen aus der Pflegeversicherung (SGB XI). Und werden wieder zwei Personen im selbigen Haushalt versorgt, so wird geviertelt.
Wieviele Minuten  nun auf die Personalkosten zu veranschlagen sind, denn z.B. auch ein Pkw gibt es inklusive  aller Folgekosten (Steuer, Versicherung, Wartung, Kraftstoff usw.) nicht geschenkt, muss vom Dienstleister selber kalkuliert werden. Der Dienstleister hat halt nicht nur die Personalkosten. Miete/Finanzierung eines geeigneten Objektes, Büromitarbeiter, Versicherungen, Beiträge (zur Berufsgenossenschaft nicht wenig!) usw. usw. ja, nicht zu vergessen, er muss auch Rücklagen schaffen. Mitarbeiter/innen, die Krank sind, wollen bezahlt werden und der, der einspringt, auch. Nichts hält ewig. Anschaffungen fallen jedes Jahr an bzw. müssen nicht nur Pkw’s gewartet werden. Das Eichamt verlangt für die  Leistung: „Eichen eines RR-Meßgerätes“ natürlich Geld. Verbrauchsgüter wie Handschuhe, Händedesinfektionsmittel, Mundschutz usw. werden nicht von einer Krankenkasse gestellt. Alles muss aus der Leistungvergütung erwirtschaftet, bezahlt werden!
Hier zeigt sich, dass die Krankenkassen die ambulanten Leistungen viel zu gering vergüten.
Ausschnitt:
Kompressionsverband mit Wundversorgung 10,60 €, beider Unterschenkel 21,03 € (Höchstsatz). Die Wundgröße spielt KEINE Rolle! Medikamentengabe 2,86 €, Versorgung suprapubischer Katheter 3,49 €, Kompressionstrümpfe (ab CCL II) An- oder Ausziehen  3,15 €, Kompressionsverband anlegen 4,60 €, Verband anlegen/wechseln 4,90 €.
Höchstsätze: 16,50 € bzw. erhöht, wenn bestimmte Leistungen mit erbracht werden 21,03  €.
Über Minuten wird aktuell NICHT verhandelt! Aber, Mitarbeiter/innen werden nach Zeit, die Einrichtung nach Leistung vergütet.  Wir müssen also erst einen Zusammenhang zwischen Leistungsvergütung und benötigter Zeit bei den Vertragsverhandlungen zwischen Krankenkasse und Anbieter herstellen. Bei Frau K. benötigte ich anfangs mindestens 90 Minuten für Verbandwechsel, Edukation und Dokumentation.
Mein Vorschlag an Herrn Minister Rösler:
Sie fordern und möchten eine bessere Vergütung von Pflegekräften erreichen. Das ist gut.  (In Ihrem Bundesland Niedersachsen ist der Markt an Fachkräften bereits „leergefegt“. Es ist schwer Menschen für diesen Beruf zu begeistern. An erster Stelle wird als Grund die Verdienstmöglichkeit genannt.) Gleichzeitig ermahnen Sie aber auch die Krankenkassen, so wenig wie möglich an Geld auszugeben. Von dort kommt aber das Geld.
Vorschlag: Sie sollten den Krankenkassen und den Anbietern den Auftrag erteilen, ja Sie verbindlich Auffordern, dass  die Höchstsätze an einen Stundenlohn gekoppelt werden. Dieser Stundenlohn sollte absolut konkurrenzfähig zu Löhnen der Industrie stehen. Also  keine  7,50 €.
Die Gesundheit ist unser wertvollstes Gut!? Diese Aussage halte ich aktuell für  leeres Geschwätz. Sobald man den Wert  zu einer Summe definiert, scheint jede Aktie wertvoller zu sein.

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